Schizofrenie

Schizofrenie může být nazírána z hlediska přírodních i společenských věd, protože je současně onemocněním i osobním, vztahovým a společenským problémem. Osoby, které schizofrenií onemocní, se totiž vyznačují zvláštnostmi ve svém projevu a chování, které zhoršují až znemožňují jejich vztahy a začlenění do rodiny, obce i společnosti jako celku - především tím, že nenaplňují obvyklá očekávání svého okolí. Nabídka jednoho z výdobytků civilizace - společenských rolí (např. profesních, manželských, rodičovských a občanských) je z hlediska osob nemocných schizofrenií často jen obtížně přijatelná, za což ale nemocní nemohou.

Zdrojem této obtížné adaptace jsou poruchy chápání sebe sama, svého ohraničení od světa kolem, svého určení v něm, tím pádem i chápání ohraničení světa vůči sobě, porozumění signálům a jejich významům z vnějšku, poruchy komunikace s okolím, nepřiléhavost vlastních reakcí, nesrozumitelnost těchto reakcí pro okolí atd. Narušeno je i časové vnímání a smysl pro následnost, ze kterých také pramení porucha účelnosti jednání a neschopnost plánování, což činí chování nemocného nahodilým.

Z výše uvedeného je zřejmé, že jde o velmi hlubokou poruchu, postihující samé jádro osobnosti. Začíná náhle, postupně nebo dokonce plíživě, a to v mladém věku, většinou mezi 20 a 30 rokem, jen výjimečně dříve či později. Nejde jen o poruchu přizpůsobení či o nevhodné reakce, nejde také o pouhou nevyváženost povahových rysů (podivínství), i když při schizofrenních poruchách, jak jsou popsány výše, může samozřejmě také dojít k povahovým zvláštnostem, stejně jako k překotným či nepřiléhavým (třebas i chybějícím) reakcím.

U schizofrenní osoby je však jejich příčinou (tj. tak, jako jinde jde o poruchu funkce cévního nebo imunitního systému) porucha toho, čemu se v psychologii říká „Jáství“ - jde o poruchu správné funkce a uvědomování si svého vlastního „Já“, tedy té „středobodové“ části psychiky, vůči níž je v ostatních částech mysli vše vztahováno. „Já“ má integrující charakter, uvádí vše uvědomované do řádného souladu a dává tak věcem příslušný význam i osobní hodnotu, takže podněty z vnějšku mohou být vybírány a hodnoceny podle skutečné důležitosti.

Porucha „Jáství“ má proto na duševní život dezintegrující dopad - dochází k rozkladu souvztažností, ztrátě významů (u informací, později i u samotných slov), až se nakonec rozpadá celý duševní život. To bývá někdy schizofreniky, zahlcenými vnějšími signály, které nedovedou vyhodnotit, vnímáno zpočátku jako „ztráta přirozené samozřejmosti“, postupem času jako „chaos“, často to ale jimi nebývá uvědomováno vůbec - někdy jen pociťují narůstající napětí a úzkost. Okolí nemocného ale vnímá jako neproduktivního, změněného, nelogického, „z reality vytrženého“, nesrozumitelného či až chaotického a tudíž nepředvídatelného.

K těmto „jaderným“ či „primárním“ příznakům, které zpravidla rozezná až odborník, přistupují viditelnější „druhotné“ příznaky, které jsou spíše projevy individuálních duševních obran proti vznikajícímu „chaosu“ či proti z něj vznikající úzkosti. Může tak dojít buď k „umrtvení“ prožívaného (oploštění citových reakcí), nebo k jakémusi vnějšímu odrazu vnitřního chaosu - ke klackovitému, chování, nebo k impulzivnímu řádění. Může jít také o tělesnou manifestaci - docházet ke zdánlivému „zkamenění“ pohybové složky či k bizárnímu pohybování.

Jindy může dojít k úplné neschopnosti reagovat na podněty či příkazy (negativismus), nebo naopak k nerozumnému, zcela necenzurovanému vyhovění každé, i nesmyslné instrukci (povelový automatismus).

Nejčastější obranou proti nepojmenovatelné a bezbřehé úzkosti však bývá chorobně zvýšená vztahovačnost - podezřívání, pocity sledování, pronásledování, popř. jde o pocity ovlivňování či otravování atd., což vše může přerůstat až do přeludů slyšených hlasů nebo vidin, popř. kožních či útrobních přeludů (často těžko sdělitelných a těžko pochopitelných).

V reakci na to pak může dojít ke stížnostem, ale i útokům proti domnělým pronásledovatelům, k neklidu a agresivitě proti věcem nebo i lidem, nebo k útěkům před pronásledovateli, před svými pocity i před sebou samým (sebevražda).

Zjednodušeně řečeno jde o mobilizaci všech zbývajících sil „Já“, směřujících k cíli zastavit nepopsatelné pocity, distancovat se od nich nebo jim dát určitý smysl a pochopitelnější podobu - tj. takovou, se kterou by se dalo bojovat známými prostředky. Účel této obranné činnosti nemocného „Já“ si však schizofrenní jedinec neuvědomuje, takže je přesvědčen o reálnosti svých chorobných prožitků a o oprávněnosti svých reakcí, a to i přes to, že je s ním nikdo nesdílí (což bývá zdrojem jeho dalších bludných výkladů).

Protože „stonání vlastního Já“ nelze odlišit tím samým „nemocným Já“ (a zdravé není k dispozici, protože „Já“ je jen jedno), u schizofrenika chybí prožívání nemoci - schizofrenik si své schizofrenie nikdy nemůže být plně vědom, a to i když je o ní lékaři informován. S tím souvisí i časté odmítání psychiatrické léčby - hospitalizací i podávaných léků, jejich neužívání, pokud jsou předepisovány apod.

Schizofrenní proces většinou bývá střídáním nenápadných prvotních příznaků se zjevnými, nápadnými druhotnými příznaky. Druhé z nich si zpravidla vynutí hospitalizaci v psychiatrickém lůžkovém zařízení. Po jejich odléčení se odhalují ty prvotní, které jsou sice také léčitelné, ale narozdíl od těch druhotných častěji léčbě vzdorují. Pokud se postupem času významněji prohloubí, nemocní pak vyžadují nepřetržitý dohled a péči.

Z psychiatrického hlediska patří proto schizofrenie - vedle demencí a mentálních retardací - mezi jedny z nejvážnějších poruch. Nemusejí být však na první pohled nejdramatičtější či nejrizikovější (těmi mohou být např. hluboké deprese či rozvinuté manické stavy, byť ty bývají přechodné).

Závažnost schizofrenního procesu je především v jeho možném dlouhém trvání a v takovém případě v jeho hendikepujícím vlivu na společenský a osobní život. Protože rozvrat osobnosti je dlouhodobý a v neléčeném případě může vést k vážné újmě, dochází nezřídka k postupné invalidizaci nemocného a k jeho společenské izolaci. Při delším vývoji schizofrenního procesu se stává nemocný jedinec závislý na podpůrném prostředí, protože v pro něj „nesrozumitelném světě“ ztratí sebeurčení a soběstačnost.

Obvyklé společenské klima ve všech dobách i krajinách však samo o sobě nemá tendenci spontánně podávat pomocnou ruku jedincům, kteří se chovají nesamozřejmě, nerozumně, nápadně, nahodile a sami o sobě pomoc nežádají, naopak jsou často přesvědčeni o „své pravdě“, která je často jimi nehorázně formulovaná, a o nesprávnosti okolního světa, který často ze svého selhání obviňují.

Takto nemocní lidé byli dříve z měst a vesnic vyháněni, při výtržné či jiné asociální činnosti (např. krádeže nezbytného jídla) byli zavíráni do šatlav či káznic. Až v průběhu devatenáctého století se stalo zvykem je bez výjimky umísťovat ve „špitálech“, které se ale podmínkami ze začátku příliš od vězení nelišily. Lékaři ale tehdy založili tradici hledání „nemoci“ za jejich vnějším chováním, která inspirovala medicínské bádání po příčinách této poruchy. Označení schizofrenních delikventů „nemocnými“ je pak vyvinilo z trestních důsledků jejich jednání a předurčilo k léčbě.

Protože šlo nejprve o těžší, tedy schizofrenním procesem a hendikepem zřetelně postižené osoby, kterým chyběl náhled na chorobnost svého stavu, jejich hospitalizace musely být - a u takových často dodnes jsou - nedobrovolné. Není proto divu, že i když se ve dvacátém století našly léčebné možnosti a charakter i často dlouhodobé péče se humanizoval po nemocničním vzoru, vytvořily se léčebné ústavy zhruba s krajovou spádovou oblastí (psychiatrické léčebny), do kterých byla původně nedobrovolná klientela umísťována. I zde však pokračovala a pokračuje další modernizace léčebných postupů nemocných, mezi kterými dnes přibývá mohutné procento těch, kteří s léčbou souhlasí, nebo ji i sami vyhledávají.

V průběhu dvacátého století se zjistilo, že za schizofrenními poruchami prožívání a chování stojí zřejmě geneticky podmíněné špatné fungování některých částí mozku (tzv. vazebných míst některých neurohormonů). Se zpřesňujícími výzkumnými zobrazovacími metodami (jako například magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie atd.) se tyto poruchy stále přesněji identifikují. Výzkum pokračuje dodnes a přináší vývoj a výrobu stále přesnějších, cílenějších léků - moderních psychofarmak.

V druhé polovině dvacátého století se tak těmito léky začali léčit lidé nejen již schizofrenií trpící, ale i ti, u nichž se první příznaky teprve objevily. Se včasnou léčbou se pak dostavily i přesvědčivější úspěchy - léčený schizofrenní proces, který by probíhal dlouhá léta a vedl ke stále hlubšímu narušení osobnosti, se zbrzdí a mnohdy i zastaví. To vedlo i k rozvoji psychiatrických ambulancí, kde jsou propuštěným pacientům předepisovány „udržovací“ dávky psychofarmak, ale i k psychiatrickým oddělením somatických nemocnic, které bývají časově i místně bližší bydlišti akutně nemocného. Na rozdíl od psychiatrických nemocnic ale nemají dostatečnou kapacitu k léčení všech pacientů (zejména těch, co vyžadují dlouhodobou hospitalizaci), ani dispozice a personální výbavu ke zvládání stavů spojených s neklidem a agresivitou.

Současně v tomto období byly rozvíjeny i metody sociální rehabilitace - tedy snaha o zachování dosavadního, nebo co nejkvalitnějšího sociálního fungování. Mezi ně patří jednak různě intenzivní podpora terénními (zpravidla sociálními) pracovníky nemocných, kteří jsou léčeni doma, resp. těch, kteří jsou propuštěni z lůžkových psychiatrických zařízení, a dále jde o metody v psychiatrických nemocnicích, připravující pacienty na mimoústavní život.

Psychiatrická nemocnice v Havlíčkově Brodě se zaměřuje na moderní léčbu schizofrenně nemocných jednak v rovině biologické - tj. na léčbu především psychofarmaky, jednak v rovině sociální - především na edukaci (vysvětlování podstaty problému, reakcí společnosti, vzájemného očekávání, ovlivnění postojů nemocných k léčbě), dále na léčbu tzv. kognitivního defektu (tj. úbytku některých psychických funkcí), a konečně nácviku různých dovedností pomáhajících čelit nárokům praktického života.

Samozřejmostí v postupech Psychiatrické nemocnice v Havl. Brodě je uvážlivá lékařská diagnostika na počátku léčení každého pacienta, každé oddělení disponuje také klinickým psychologem a zdravotně-sociální pracovnicí.

Oddělení 2, které je příjmovým oddělením pro dospělé muže, se zaměřuje na zvládání akutních stavů. Přijímá (kromě jiných diagnostických okruhů) osoby s „plnou silou“ vzplanutými schizofreniemi, projevujícími se často pohybovým neklidem, někdy spojeným s agresivitou, přeludy (halucinacemi slyšeného či viděného), nehorázným (bludným) výkladem světa, stihomamem, změnami či poruchami uvědomění sama sebe. Ochranný režim oddělení a jeho uzavřenost chrání nejen společnost, ale především takto nemocné osoby před nebezpečností, vyvěrající z chorobně motivovaného jednání. Léčba je zde nutně hlavně medikamentózní a trvá krátkodobě, tj. dokud příznaky související s nebezpečností nezačnou odeznívat (většinou řádově týdny, výjimečně měsíce). Na oddělení se léčí pacienti jednak dobrovolně (až ve třetině případů), jednak nedobrovolně (tj. jde o léčby buď civilním soudem povolené nebo trestním soudem nařízené).

Oddělení 7A, které je přijímacím oddělením pro dospělé ženy i muže, se (kromě léčby jiných diagnóz, především maniodepresivity) zabývá vším výše uvedeným, a to u žen nemocných schizofrenií, popř. u mužů s mírnějšími projevy schizofrenie. Kromě podávání psychofarmak se zde v ojedinělých a indikovaných případech používá elektrokonvulzivní terapie. Léčba zde bývá podobně krátce trvající, jako na oddělení 2, i funkce ochranného režimu je podobná.

Na odděleních 2A, 3A (pro muže) a 3 (pro ženy) se provádí komplexní doléčovaní schizofrenních poruch, jde o střednědobé pokračovací pobyty u nemocných, překládaných z přijímacího oddělení, u nichž dosud nedošlo k plné úzdravě z ataky duševní choroby. Kromě léčby medikamenty jsou nemocní zařazováni do komunitních a činnostních aktivit, obnovují svůj pravidelný denní režim, absolvují vycházky do parku nemocnice či do města, výlety, kluby a jinou zájmovou činnost. Na oddělení 1A se provádí skupinovou formou výše zmíněný nácvik kognitivních funkcí (rehabilitace a prevence postižení některých psychických schopností a dovedností).

Na léčbu příjmových oddělení 2 a 7A (vedle dvou právě zmíněných stanic) navazují také koedukovaná oddělení 6 a 6A rehabilitačního primariátu 6, kde jsou kromě moderní psychofarmakoterapie poskytovány nemocným v intenzivním denním programu edukační aktivity vysvětlující okolnosti a podstatu jejich stonání, učí rozpoznávat varovné příznaky možného nového vzplanutí choroby, vysvětlují účinek léků, napomáhají informovanosti rodin, kterým radí i vhodný způsob komunikace s nemocným. Součástí servisu tohoto primariátu je i podpora soběstačnosti a budoucího mimoústavního fungování - nácviky sociálních dovedností a zdravého životního stylu. Mezi podpůrné ozdravné techniky patří provádění hipoterapie, která je součástí komplexních psychiatrických léčebných činností havlíčkobrodské nemocnice.

Oddělení 11 je věnováno těžce nemocným či postiženým mužům - kromě jiných těžkých mentálních poruch jsou zde léčeny osoby, u nichž dlouhodobý schizofrenní proces už v minulosti vytvořil výrazný hendikep - těžkou poruchu vůle, apatii, úpadek zájmů a snah, snížení chápání sociálních situací, snížení až ztrátu orientace v hodnotách vnějšího světa, zaměření na redukované (často jen pudové) potřeby, selhání v soběstačnosti. Tato těžká vyústění schizofrenního procesu nejsou pravidlem - naopak valná většina schizofrenií, které jsou dnes léčeny, mají lepší prognózu. Pokud však k takovému stavu u některých nemocných již dojde, potom tyto osoby dnes vyžadují nepřetržitý ošetřovatelský dohled a dopomoc v rámci ústavního pobytu. Oddělení 11 je proto na uvedené specializováno a pomocí individualizovaných ošetřovatelských postupů zajišťuje elementární péči i specifický režim pobytu na oddělení i mimo něj (v přilehlém vlastním a k tomuto účelu vybaveném areálu).

MUDr. David Neubauer, přednosta primariátu 2